Sağlık Ekonomisi - Haberler

Güvenlik Raporlama Sistemi Uygulaması ve Bildirim Formu Yayımlandı

b_250_250_16777215_00_images_Haber-foto_hastane-enfeksiyon-guvenlik.jpgGüvenlik Raporlama Sistemi Uygulaması ve Bildirim Formu, Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı tarafından yayımlandı.


Buna göre;

Hasta ve Çalışan güvenliğini tehdit eden olaylara karşı bir koruyucu olarak iş gören "Güvenlik Raporlama Sistemi" kurumlarda kalite çalışmalarının en iyi göstergelerinden biridir. Sistemin amacı hastaya ve/veya çalışana zarar veren ve/veya zarar oluşmadan önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemektir. Güvenlik Raporlama Sisteminin işlevselliğinin sağlanmasında kurum yöneticileri ve Kalite Yönetim Direktörlerinin sorumluluğu önemlidir.

Güvenlik Raporlama Sisteminin kilit noktalarından biri bildirimlerin yapılacağı formlardır. Formlar, basit, anlaşılır ve doldurması kolay olmalıdır.

Hizmet Kalite Standartları (HKS) kapsamında kurumlar:

1. İlaç Güvenliği

2. Transfüzyon Güvenliği

3. Cerrahi Güvenlik

4. Hasta Düşmeleri

5. Kesici Delici Alet Yaralanmaları

6. Kan ve Vücut Sıvıları ile Temas

Konularını kapsayacak şekilde asgari 6 (altı) olay üzerinden bildirim yapılmasına yönelik sistem kurmalıdır. Ancak kurumlar, kurum işleyişine göre farklı konu başlıklarını da Güvenlik Raporlama Sistemi kapsamına dahil edebilirler. Aşağıdaki tabloda, Güvenlik Raporlama Sistemine yapılacak bildirimlerde konular ile ilgili örnek olaylar yer almaktadır.

Güvenlik Raporlama Sistemine Bildirim Yapılabilecek Örnek Olaylar

İlaç Güvenliği

Yanlış ilaç istenmesi

Yanlış ilaç uygulanması

İlacın yanlış yolla uygulanması

İlacın yanlış zamanda uygulanması

Eczaneden yanlış ilaç gelmesi

Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi

Kayıtların yanlış olması

Transfüzyon Güvenliği

Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması

Yanlış kan ve/veya kan ürünü

Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi

Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan depolanması

Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması

Uygulama sonrası reaksiyon gelişmesi

Cerrahi Güvenlik

Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması

Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması

Yanlış taraf/organ cerrahisi

Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış doldurulması

Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi (Yanık gelişmesi gibi)

Hasta Düşmesi

Hastanın yatağından düşmesi

Hastanın sedyeden düşmesi

Hastanın banyoda düşmesi

Hastaların düşme riski yönünden değerlendirilmemesi

Düşme riski değerlendirilmesi sonucunda uygun önlemlerin alınmaması gibi

Kesici Delici Alet Yaralanması

Hastadan örnek alma sırasında iğne batması

Ameliyat sırasında bisturi batması

Laboratuvarda lam/lamel batması

Hastaya kateter takma sırasında kateter batması

Kesici delici alet kutularının aşırı doldurulması

Tıbbi atık poşetlerinin taşınması sırasında kesici delici alet batması

Kan ve Vücut Sıvısı ile Temas

Hastaya müdahale sırasında hastaya ait kan ve vücut sıvılarının sıçraması

Bildirimlerin yapılacağı formlarda asgari 4 bölüm bulunmalıdır:

1. Olayın konusu

2. Olayın olduğu tarih/saat ve olayın olduğu Bölüm

3. Olayın anlatılması

4. Olaya ilişkin varsa görüş ve öneriler

Bildirim formları web tabanlı, intranet ortamında veya basılı kopya olarak kullanılabilir. Formlar ile ilgili kurallar;

  1. Formlara, tüm kurum çalışanları kurumun tüm bölümlerinden kolaylıkla ulaşabilmelidir.
  2. 1. ve 3. Bölümler zorunlu olarak doldurulmalıdır.
  3. 2. ve 4. Bölümler ise bildirimi yapanın kendi cümleleri ile yazılmalıdır.
  4. Formların 2. ve 4. Bölümlerinde olay ile ilgisi olan çalışanların isimleri ve/veya çalışanlar için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmamalıdır.
  5. İsim ve/veya tanımlayıcı bulunan formlar kabul edilmemelidir.

Bildirim formları Kalite Yönetim Biriminin sorumluluğunda olup doldurulan formların bu birimde toplanmasına yönelik bir düzenleme yapılmalıdır. Formlar, kurallara uygunluk açısından Kalite Yönetim Direktörü tarafından değerlendirilmelidir. Formun doldurulması açısından uygun olmayan basamağa ait kutucuk formda işaretlenmelidir. Böylelikle uygun olmayan bildirimlerin neden kabul edilmediği de takip edilebilir. Değerlendirme sonunda kabul edilen formlar, olayın niteliğine göre ilgili komite ve ilgili sorumlulara iletilmelidir. İlgili komite ve/veya sorumlular olay hakkında kök/neden analizi yapmalı ve düzeltici önleyici faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

Ayrıca çalışanlara;

  • Güvenlik Raporlama Sistemi
  • Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu
  • Formun doldurulması hakkında eğitimler verilmelidir.
Sağlık araştırmalarında teknik destek

Bu Yazıyı Paylaş!

Submit to FacebookSubmit to Google BookmarksSubmit to TwitterSubmit to LinkedIn